健康診断質問票

カラカラ先生のダイビングスクールのファンダイビング・体験ダイビング・各種講習にご参加いただきますこと、ありがとうございます。
参加者の方にダイビングにおける身体的なトラブルを未然に防ぐために、下記健康診断質問票に答えていただくことにより、より安全で楽しいダイビングができるとスタッフ一同考えています。
大変お手数をおかけしますが、最後まで読んでいただきあてはまる項目がございましたら事前に医師に相談・受診していただき、ダイビングに適していることを証明していただくことをおすすめいたします。

健康診断質問票

事前にご確認をお願いいたします

●偏頭痛(脈を打つような頭痛)をよく起こしますか?または、そのための予防薬を飲むことがありますか?

●神経の障害(半身が動かなくなった、半身がしびれた、言葉がしゃべりにくくなったり、突然目の前が真っ暗になったなど)を起こしたことがありますか?

●最近5 年間に、頭をぶつけて意識を失ったことがありますか?

●てんかん発作やけいれんを起こしたことがありますか?または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか?

●乗り物酔い(船酔い、波酔い、車酔いなど)をしやすいですか?

●中程度の運動(たとえば12分以内に1.6Kmを走る)ができませんか?

●高血圧といわれたことがありますか?または、血圧を下げる薬を飲んでいますか?

●狭心症や心筋梗塞を起こしたことがありますか?または、心臓や血管の手術を受けたことがありますか?

●不整脈、胸痛、労作時の息切れなど、発作的に起こる症状や病気がありますか?

●その他、心臓の病気が何かありますか?

●気管支喘息といわれたことがありますか?または、息が「ゼーゼー」、「ヒューヒュー」いうことがありますか?

●気胸(肺が破ける病気)を起こしたことがありますか?

●その他、肺の病気をしたことがありますか? 咳や痰が出やすいですか?

●胸の病気(肺の病気以外)や胸の手術を受けたことがありますか?

●脱水、または下痢、嘔吐、吐き気をよく起こしますか?

●胃や腸に潰瘍ができたことはありますか?または、潰瘍の手術を受けたことがありますか?

●腸の手術(人工肛門造設なども含む)をしたことがありますか?

●首、背中、腰、または四肢に痛みがありますか?

●首、背中、腰、または四肢に異常があって、治療を受けたことがありますか?

●骨折、捻挫、脱臼の経験があり、現在もその後遺症(痛み・関節の不安定感など)が残っていますか?

●血液の病気(貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど)や、血管の病気(血管が詰まる、または血流が悪くなる病気)がありますか?または、それらについて手術を受けたことがありますか?

●内分泌の病気(糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など)を指摘されたことがありますか?

●精神病、不安障害(パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む)、行動の障害(情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど)といわれたことがありますか?

●アレルギー性鼻炎(花粉症を含む)の症状を起こしたことがありますか?

●副鼻腔炎(蓄膿症も含む)、気管支炎(急性、慢性、アレルギー性)、または風邪をひきやすいなどがありますか?

●副鼻腔の手術を受けたことがありますか?

●耳の病気(外耳炎、中耳炎、乳様突起炎、内耳の病気など)、聴覚の異常 (難聴、耳鳴りなど)、平衡感覚の異常(めまいなど)を経験したことがありますか? または、耳の手術をしたことがありますか?

●その他、何か耳に関する異常(たとえば気圧の変化による耳の痛みなど)を経験したことがありますか?

●ヘルニア(椎間板ヘルニア、ソケイヘルニア、食道裂孔ヘルニア、その他)がありますか? または、何らかの手術を受けたことがありますか?

●潜水障害(耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症や動脈ガス塞栓症など)、または潜水事故を起こしたことがありますか?

●最近5年間に、薬を長期間服用したことがありますか?または薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがありますか?

●現在、飲んでいる薬がありますか(市販薬も含む)?

●過去3 ヶ月以内に何らかの医療を受けたことがありますか?

●最近1 年以上健康診断を受けていませんか?

●医師に精密検査を薦められていて、まだ検査を受けていない項目がありますか?

●タバコを吸っていますか?

●血中コレステロール値が高いですか?

●家族に心臓の病気、または心臓の病気で亡くなった方がいますか?

●ダイビングに参加するにあたり、身体のことで何か心配なことがありますか?

■女性の方のみの質問です。
●妊娠している可能性はありますか? または、その予定がありますか?

●月経前または月経中、特に体調が悪くなりやすいほうですか?


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