健康診断質問表

月に２回以上、偏頭痛を起こすことがある
神経障害を起こした事がある
てんかん・発作・痙攣を起こした事がある
高血圧と言われたことがある、又は血圧を下げる薬を飲んでいる
狭心症や心筋梗塞を起こした事がある。又は心臓や血管の手術を受けたことがある
不整脈・胸痛・息切れなど、発作的に起こる症状や病気がある
気管支喘息と言われたことがある
気胸又は肺の病気をしたことがある（新型コロナウイルスを含む）
胸・胃・腸・血管の手術をしたことがある
糖尿病を指摘されたことがある
精神病・不安障害・行動の障害と言われたことがある
副鼻腔・耳に異常がある
過去に潜水障害（気圧による外傷や減圧症・動脈がス塞栓症）を起こしたことがある
アルコール依存症である
現在飲んでいる薬がある

以上の病歴は、私が知る限りにおいて正確なものです。なお、この質問表は現在の身体状態を評価するもので、将来の体調を予測するものではないことを承知しています。また、健康状態について明らかにしなかったことによって起こるトラブル並びに本チェックを基にインストラクターから説明を受けたことにより、いかなる意味でもインストラクターの責任を問う事はできないことについても、すべて自己責任とすることに同意します。

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（未成年の場合、保護者名も連名で記名）
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健康診断質問表の内容に相違ございません。